¿Qué es la Bursitis Trocantérica o Trocanteritis?

Primero hay que aclarar qué es una bursa (o bolsa serosa). Una bursa es una almohadilla  que se encuentra en las articulaciones, y que sirve como protección a los tendones y los músculos contra el roce de las superficies prominentes de los huesos, es decir, las bursas son como pequeños amortiguadores que están en las articulaciones.

La bursa trocantérea está situada en el lado lateral de la cadera, justo al lado de donde tenemos el bolsillo del pantalón. Cuando esta bursa se inflama, genera dolor, dando lugar a la trocanteritis.

Es más frecuente en mujeres (típicamente entre los 40-60 años, aunque se puede ver a cualquier edad). También se suele ver en arqueros de fútbol por el excesivo roce.

Síntomas

Ocasiona dolor en el lado externo de la cadera, al pararse, al caminar y al subir o bajar escaleras. Es típico el dolor a la palpación en el trocánter mayor. Generalmente, el paciente refiere que no puede dormir sobre ese lado. El dolor puede irradiar al glúteo y por la cara lateral del muslo.

Diagnóstico

El examen físico es muy importante, la rotación externa e interna de la cadera es dolorosa, así como la palpación directa sobre el trocánter. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con artrosis de cadera.

Se pueden solicitar estudios complementarios en casos crónicos o para descartar otras patologías. La radiografía simple de cadera sirve para ver si existe artrosis. Otra opción, cuando no hay respuestas al tratamiento, es hacer una Resonancia Magnética, para estudiar la cadera y confirmar el diagnóstico de trocanteritis. También es útil para ver si no existe patología asociada en los tendones rotadores de la cadera que se insertan en el trocánter mayor (como el desgarro del glúteo medio).

Factores predisponentes

- Obesidad

- Pie plano

- Cirugías previas (prótesis de cadera, fracturas)

- Dismetría de miembros (piernas de diferente longitud)

- Exceso de actividad física

- Patologías de columna

- Artrosis de Cadera

Tratamiento

Cuando es aguda, se suele tratar con antiinflamatorios, hielo local y ejercicios de elongación. Luego puede considerarse la posibilidad del tratamiento kinésico.

A veces, es una patología que puede tardar meses en curarse.

De persistir la dolencia, no se descartan las infiltraciones.

Una terapéutica relativamente nueva y con muy buenos resultados es el plasma rico en factores de crecimiento.

Es extremadamente rara la opción quirúrgica.

Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez 

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Displasia de Cadera

La displasia de cadera es el desarrollo anormal de la unión que hay entre la cabeza del fémur y la cavidad de la pelvis donde encaja (acetábulo). Como consecuencia se produce un desplazamiento de la cabeza del fémur hacia fuera.

El hueso del fémur se puede salir de la cavidad de manera intermitente por inmadurez o de manera permanente (llamada cadera luxada).

Esta enfermedad se presenta en 3-5 de cada 1000 recién nacidos, y es más frecuente en niñas.

Su causa se desconoce. Se la ha asociado con la falta de fuerza de los ligamentos inducida por las hormonas maternas, la escasez de líquido amniótico durante el embarazo, una mala postura del feto en el útero materno, el carácter hereditario, etc.

Existen unos marcadores de alto riesgo de padecer displasia de cadera:

•       Antecedentes familiares de la enfermedad.

•       Parto de presentación de nalgas.

•       Sexo femenino.

Además hay unos factores que predisponen para padecerla como:

- ser primogénito

- parto por cesárea

- partos múltiples

- ser prematuro/a

- sobrepeso al nacer

- deformidades faciales

- deformidades de pies

- escoliosis

- en general, cualquier tipo de malformación congénita.

Diagnóstico

El diagnóstico precoz es fundamental para un tratamiento correcto antes de que el niño empiece a caminar. Será el pediatra el que lo diagnostique desde la sala de parto y en los sucesivos controles.

En cada revisión se explorará de manera minuciosa las caderas, valorando el movimiento espontáneo de las piernas, la longitud de las mismas y la asimetría de los pliegues.

Actualmente, se destaca el uso de la ecografía para detectarla y tratarla correctamente.

Tratamiento

El tratamiento depende del momento del diagnóstico de la displasia y de su gravedad.

Cuanto antes se inicie, mayor es la posibilidad de una buena respuesta y una curación completa.

En menores de 6 meses el tratamiento consiste en un arnés de Pavlik. Es un dispositivo compuesto por unas correas que van sujetas a una especie de faja que rodea el pecho del bebé. Es inocuo y bien tolerado, y el Traumatólogo infantil debe instruir a los padres sobre su correcta colocación y ajuste para lograr la posición adecuada.

La duración del tratamiento es variable (de 2-4 meses), hasta que se recoloca el fémur en la cadera. Con esta técnica se resuelven hasta un 90% de los casos.

En mayores de 6 meses el tratamiento es más complejo, en algunos casos requiere una tracción continua de la extremidad con un sistema de poleas, seguido por cirugía. Y después de la misma, se colocará una férula en las piernas del niño durante un tiempo.

A pesar del tratamiento pueden quedar secuelas en el movimiento.

ADULTOS

Cuando se pasa por alto esta patología en la infancia, o no es tratada a tiempo, en la edad adulta el paciente va a presentar síntomas.

Para el diagnóstico de la displasia de cadera del adulto es necesario hacer exámenes que incluyan una evaluación de la marcha, medir la longitud de las extremidades, determinar la potencia muscular, los arcos de movilidad y hacer pruebas especiales.

Las radiografías simples en proyección anteroposterior (AP) de la pelvis y laterales de cadera son los primeros pasos en la evaluación por imagen.

El tratamiento de la displasia de cadera en el adulto se orienta hacia preservar la articulación y reducir el dolor que experimenta el paciente. Cuanto antes se diagnostique esta enfermedad mayores opciones de tratamiento existirán. Existen dos tipos de intervenciones, las cirugías que preservan la articulación y la cirugía en el que se reemplaza la cadera, mediante una prótesis de cadera, y está indicada cuando la articulación de la cadera está muy deteriorada.

Está totalmente contraindicada la artroscopía de cadera en estos pacientes, ya que lo único que se logra es generar una mayor inestabilidad de la cadera.

Las osteotomías tienen cada vez una indicación más limitada, debido a la morbilidad que generan y al advenimiento de nuevos materiales para las prótesis de reemplazo articular.

La artroplastia es una excelente forma de tratamiento a pesar de que las anormalidades anatómicas asociadas aumenten la complejidad técnica y disminuyan en los jóvenes las posibilidades de longevidad del implante.

La artroplastia de cadera es el procedimiento de elección para la mayor parte de los pacientes con artrosis avanzada sintomática secundaria a displasia de cadera.

Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez 

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¿Cuánto tiempo duran las prótesis de cadera?

Esta es una pregunta típica en la consulta. Y puede tener varias respuestas… Generalmente, se habla de una duración de entre 15 a 20 años, quizás más. Incluso hay pacientes operados que llevan 30-40 años… Y surge la pregunta: ¿Eran mejores las prótesis antes? No, se operaban pacientes a alta edad, con poca demanda funcional.

En la actualidad, confiando en los nuevos materiales y las mejores superficies articulares (cerámica, oxinium), se indica en pacientes más jóvenes aún, con mayor demanda funcional. Por el momento, los resultados son auspiciosos.

Para asegurarse una buena durabilidad, se deben tener en cuenta varios factores, como el peso del paciente, la actividad, la calidad ósea, la calidad del implante, el cirujano, etc. Cuanto más se cuide el paciente, mayor tiempo durará la prótesis, de lo contrario, se aflojará.

Con las nuevas superficies de contacto, sumado a una correcta técnica quirúrgica, el objetivo es cambiar sólo alguno de los componentes (por ejemplo, el polietileno del acetábulo solamente, y no tocar el resto de la prótesis). Por eso es sumamente importante el control periódico, por lo general anualmente, para detectar un eventual desgaste en forma precoz. De esta manera, la cirugía de revisión es mucho más simple.

Pongo un ejemplo de un paciente de 80 años, operado hace 18 años. En las radiografías se observa el desgaste del polietileno del cotilo (se ve la cabeza tocando el metal de la copa), el resto se ve firme.

Decidimos cambiar el polietileno, pero como esa marca de prótesis no se fabrica más, se procedió a cementar un cotilo dentro del metal.

Este es el polietileno del cotilo, con gran desgaste y tejido impregnado de metalosis debido al rozamiento de las superficies de metal.

Este es el control postoperatorio, luego de una cirugía corta y poco agresiva. El paciente deambuló sin restricciones al día siguiente.

Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez 

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Invirtiendo roles. Las 4 “P” de la recuperación de una cirugía de cadera

Me voy a poner en el lugar del paciente sometido a un reemplazo de cadera por un momento. Puedo hacerlo, me tocó vivirlo de cerca. En esos días me dí cuenta realmente las “dificultades” que puede sentir la persona operada. Ahí comprendí una cosa. Uno, como profesional, ve al paciente antes de operarse en el consultorio digamos 40 minutos, le explica bien el procedimiento, la recuperación, incluso se hacen nuevas consultas de ser necesario. El paciente se opera. El médico luego ve al paciente después de la cirugía y se va a seguir con su trabajo o a descansar. Al otro día, ve al paciente, típica visita de médico, de 30 a 60 minutos, lo mismo al día siguiente. Luego se cita al paciente a los 15 días aprox. En ese ínterin el paciente puede comunicarse por teléfono o acudir ante una urgencia, pero uno NO ESTÁ todo el día con el paciente, desconoce las limitaciones y molestias que pueda tener, aunque en el 99% de los casos sean normales…

Acá voy a tratar de explicar cómo afrontar esas dificultades.

Muchas personas se enfrentan a un reemplazo de cadera, mientras que algunos tienen recuperaciones sin incidentes y tranquilas, algunos, la “padecen”. Igual no hay que irse a los extremos, que nunca son buenos, unos por exceso de confianza y otros por demasiados temores.

"Estar prevenido vale por dos". La recuperación puede tomar algo más de lo que el paciente pueda imaginarse, y puede depender de otra persona más de lo que esperaba. Además siempre existen los comentarios de “conocidos”…para bien o para mal. Que el primo del vecino del cuñado se operó y quedó en silla de ruedas, que la abuela del hermano de la novia de un conocido a los 4 días estaba corriendo maratones… Todo eso no sirve. Se debe escuchar al profesional y seguir sus indicaciones.

Las 4 "P" de la recuperación

Paciencia

La recuperación de un reemplazo de cadera puede tomar más tiempo del esperado o del que le hubiera gustado (aunque sea sólo un mes, para algunos pacientes es mucho). Tiene que estar preparado para recorrer un camino lento. Cuatro a seis semanas, que muchos sienten que es suficiente tiempo, es sólo el comienzo. Porque están los pacientes que practican deportes y para poder hacerlo deben esperar unos meses. Hay que ser paciente; es ciertamente y sin duda difícil, pero con paciencia, se puede encarar una buena rehabilitación.

Practicidad

No establezca "objetivos en línea de tiempo" ("Yo estaré bailando en 6 semanas"). Muchas personas están acostumbradas a establecer metas en sus vidas y trabajos (está perfecto). Pero aquí hay que comprender que el paciente como persona no está a cargo de la situación…sino que lo está SU CADERA. Se va a recuperar al ritmo y capricho de SU CADERA. Sea práctico, si se da cuenta de que entiende lo que se hizo en la cadera durante el procedimiento (el corte, el golpeteo, el manoseo, la fijación de la prótesis), y que toda la cicatrización requiere de cierto tiempo, usted se dará cuenta que fijarse ciertos objetivos es realmente contraproducente.

Piense positivo

No permita que la situación lo convierta en negativo. Muchos pacientes han pasado por momentos más deprimentes; han sufrido a través de los medicamentos para el dolor, la falta de independencia, la rigidez, la falta de sueño, viendo cómo se iba su calidad de vida, etc. Ciertamente, puede ser un reto, pero una actitud positiva, sabiendo que va a ganar la batalla y salir victorioso por la recuperación de su estilo de vida activo, es de vital importancia. Nunca debe rendirse. Una vez más, entendiendo que esta recuperación puede ser larga, pero manteniendo una actitud positiva, usted puede seguir adelante con la confianza de que va a recuperar la vida que la artrosis le robó.

Propósito

Recuerde siempre lo que lo impulsó a hacerse un reemplazo de cadera. Usted se dio cuenta de que su vida no era lo que quería que fuera, y que decidió hacer un cambio. Es posible que, en ocasiones, tienda a olvidar su propósito en toda la recuperación y, al hacer esto, es posible que tienda a centrarse demasiado en el "ahora". Al centrarse simplemente en el "ahora" es posible que se desanime y se decepcione. Usted tomó la decisión de someterse a la cirugía. El cirujano hizo su parte. Ahora es el momento para que usted haga el suyo. No se exija, sólo “sienta” a su cadera y haga lo que tiene que hacer. No se concentre u obsesione en los pequeños contratiempos, que son sólo pasajeros. Su propósito, entonces, es simplemente ir día a día y recordar por qué tuvo la cirugía que se realiza. No hay atajos aquí. Hay que recordar cuál es su objetivo y seguir avanzando.

Espero que estas palabras sirvan para acompañarla/o en la difícil decisión de operarse o en seguir con la rehabilitación sin temores.

Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez 

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¿Fractura o Fisura?

Situación en consultorio.

Paciente con traumatismo fuerte.

Radiografía: fractura en hueso.

Traumatólogo explica detalladamente acerca de la lesión y tratamiento.

Familiar que acompaña al paciente: - ¿…pero doctor, es fisura o fractura?

A ver, alguien hace muchos años acuñó el término “fisura” para comunicarle a un paciente que la lesión que tenía no era una fractura, sino una fisura (quizás una fractura sin desplazamiento, quizás una imagen de un vaso nutricio entrando al hueso, quizás una imagen de superposición de un pliegue…). Muchos médicos de otras especialidades suelen usar este vocablo…”fisura”…

El tema es que el término en cuestión se propagó, se popularizó…Impresiona como que es “menos grave” tener una fisura (“¿Qué te dijo el médico?”. - “Nada, que tenía una fisura.” – “Ah bueno, menos mal”). Ese puede ser un diálogo frecuente, ¿o no?

Buscando y estudiando distintas clasificaciones, el término fisura NO EXISTE, no aplica para los huesos (sí se usa para otras lesiones en otras zonas del cuerpo que no vienen al caso…). Los huesos se rompen o no se rompen, sí o no, blanco o negro…Las fracturas pueden ser desplazadas, sin desplazamiento, en “tallo verde” (en niños), a múltiples fragmentos, cerradas, expuestas, etc. Pero en ninguna clasificación aparece la palabra “fisura”…

Generalmente, se las llama así a algunas fracturas sin desplazamiento o incompletas (que el trazo de fractura no afecta a las 2 corticales del hueso).

Tampoco implica que sean “menos graves”, por ejemplo, existen las fracturas de cuello de fémur incompletas o las fracturas “ocultas” a las radiografías, y que requieren de tratamiento quirúrgico para su resolución…

Así que a partir de ahora, tratemos de utilizar la palabra correcta: FRACTURA.

Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez 

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Me tengo que hacer una Resonancia Magnética, pero tengo prótesis de cadera…se puede?

Es muy frecuente ver pacientes operados de reemplazo de cadera y que además tienen problemas de columna, para lo cual el especialista solicita una Resonancia Magnética… La pregunta del millón es: ¿Se puede hacer una resonancia siendo portador de una prótesis de cadera?

Vamos a responder explicando un poco en qué consiste este estudio y el material en que están hechas las prótesis (sí, mantengo el suspenso hasta el final del artículo).

La resonancia magnética permite ver imágenes muy claras de las estructuras interiores del cuerpo. No utiliza rayos X sino ondas magnéticas y de radio, que son de 10.000 a 30.000 veces más potentes que el campo magnético terrestre. Por este motivo, se producen cambios en la posición de los núcleos de los átomos del cuerpo, lo que origina ondas de radio. El aparato capta estas señales y una computadora las transforma en imágenes.

Nuestro organismo está compuesto fundamentalmente de agua y, por tanto, contiene muchos átomos de hidrógeno, que son los que se usan para crear las imágenes de la resonancia.

La prueba se hace acostado en una camilla y dentro de un aparato similar a un túnel, que es el imán electromagnético. Hay resonadores abiertos, indicados para las personas que padecen claustrofobia, pero la mayoría son cerrados. Debe quitarse la ropa y las joyas. Los efectos magnéticos podrían dañar el reloj, la tarjeta de crédito o el teléfono móvil.

El campo magnético poderoso del resonador atrae los metales ferrosos o conteniendo hierro y pueden causar lesiones graves. Incluso en ausencia de la lesión, los objetos metálicos pueden distorsionar su imagen y hacerla difícil de leer.

Las prótesis de cadera (y rodilla) modernas están compuestas por aleaciones de distintos materiales, entre los que se encuentran el titanio, el cromo-cobalto y el acero inoxidable. Estos materiales son MUY SEGUROS a la hora de realizar una resonancia, por lo tanto no son un impedimento para este tipo de estudio. Lo único que pueden ocasionar es una leve distorsión en las imágenes si se evalúan zonas contiguas a la prótesis, como al realizar una resonancia de pelvis en un paciente con prótesis de cadera.

Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez 

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Nuestros Jubilados - Atención pacientes de PAMI!

No hay nada más lindo que ver a un abuelo jugando con sus nietos, la sonrisa que se dibuja en los rostros de los niños al jugar con ellos y las caritas al escuchar las historias de sus vidas. Muchas veces, la gente mayor intenta agacharse o jugar a la pelota pese a las dificultades que puedan tener por sus problemas artrósicos o demás.

Nosotros, como profesionales, tenemos la mayor gratificación que surge tras el agradecimiento del paciente al poder ayudarlos a devolverles “esos momentos únicos e irrepetibles” que tanto disfrutan. El moverse o manejarse sin dolor.

En lo particular, no hablo de política. Nunca me gustó. Aunque hay algo que se está sintiendo y viviendo desde hace unos años, y no se avizoran vientos de cambio, por lo menos en el corto plazo.

Es muy común, hoy en día, ver en el consultorio pacientes mayores que por su edad, y sumado a cuestiones económicas, no logran tener una buena cobertura médica o son afiliados al PAMI.

Si bien cabe aclarar que, como profesional privado, atiendo en consultorios que no están afiliados a ningún tipo de cobertura para estos casos, me resulta complejo poder hablar del sistema público DESDE adentro, pero sabemos muy bien que no está bien la situación.

Es muy común escuchar que por PAMI tienen demoras de meses para poder ver a un especialista, sufren largas colas para que los atiendan, se fracturan la cadera y permanecen varios días internados hasta tener el material para la cirugía, con las complicaciones que esto puede acarrear. No es infrecuente ver pacientes relativamente jóvenes (70-75 años), aún activos que se fracturan la cadera y les colocan prótesis de cadera PARCIALES que ya NO se usan, salvo muy raras excepciones (pacientes que casi no deambulan o demasiado mayores).

Esta situación lleva a que el paciente a los 6 meses o al año sienta dolores por el desgaste. Al concurrir a una consulta, en busca de otra opinión, encuentran la noticia que menos esperan, “volver a ser operados y que se deba colocar una prótesis TOTAL”.

Lamentablemente, no encuentro una solución, para que estos servicios sean igualados como otros pacientes de prepagas o afiliados. Y el único medio que resta es acudir por la atención privada, con el alto costo resultante. Algunos pueden afrontarlo, muchos no.

Desde nuestra vocación y viendo la gran demanda que hay en el consultorio de pacientes afiliados al PAMI, decidimos aportar nuestro granito de arena, y ayudarlos con atención preferencial.

Creemos que lograr una atención especial para nuestros abuelos es lo que un profesional puede generar con pequeños gestos, grandes cambios y un mejor estilo de vida.

Puede comunicarse a nuestro consultorio y dentro de los días y horarios establecidos pedir un turno para su consulta.

Hasta la próxima.

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Características Personales de un Cirujano

Uno de los temas que me siempre me llamó la atención desde las épocas de estudiante es la personalidad de los cirujanos. Siendo yo hace ya unos años “parte de ese mundo”, puedo confirmarlo desde adentro. La característica que más se repite es la arrogancia, el excesivo narcisismo que reina en la mayoría. Voy a utilizar una frase muy vulgar (sepan disculpar), pero que es la representación típica: se mide “quién la tiene más larga…” Esto fue siempre así, y a uno le gustaría que eso vaya cambiando. Y el cambio se consigue, aparte de la educación de cada uno, desde la formación en la residencia. Es difícil, pero no imposible, aunque considero que ya desde la elección de la especialidad hay una predisposición innata, cierta “dureza” en el carácter que hace que se opte por una especialidad quirúrgica…

Leía una nota de un cirujano británico que habría escrito sus iniciales (SB) en el hígado de un paciente antes de transplantarlo, descubierto por otro cirujano en una cirugía de rutina. El cirujano fue suspendido hasta que se aclare el hecho. Exceso de narcisismo en su máxima expresión...

Hay 4 características que a mi criterio deben tener los cirujanos (generales, traumatólogos, cardiovasculares, plásticos).

Trabajadores

Un cirujano debe estar motivado para trabajar duro desde el principio de su carrera. Requiere largas horas en la universidad, seguido de la formación de residencia. Además, muchos tipos de cirugías pueden tardar horas en completarse, y algunas incluso pueden durar todo el día. Los cirujanos deben estar dispuestos a poner el tiempo necesario para investigar adecuadamente la condición del paciente y seguir adelante con el tratamiento quirúrgico adecuado y los cuidados de seguimiento.

Flexibilidad

Los cirujanos exitosos tienen un alto grado de flexibilidad en su personalidad. Un cirujano a menudo se enfrenta a un día impredecible y desafiante ya que las cirugías se reprograman, los pacientes y sus familias pueden complicar las cosas, y otros doctores y enfermeras pueden interferir con la atención del paciente. Además, el campo de la cirugía siempre se está adaptando y cambiando a medida que las nuevas tecnologías y la nueva información salen a la luz. Un cirujano debe tener la capacidad de adaptarse a la nueva situación y seguir ofreciendo la mejor atención al paciente.

Compasión

La mayoría de las personas estarían de acuerdo en que es importante que cualquier médico o personal de atención sanitaria tengan cierto nivel de compasión, y este rasgo de personalidad puede ser aún más importante para un cirujano que habitualmente tiene la vida de los pacientes en sus manos. Un buen cirujano debe también debe tener un sentido de humanidad. A través de su sentido de la humanidad, desarrolla la habilidad para relacionarse con las necesidades del paciente y proporcionar una mejor atención general.

Humildad

Un buen cirujano debe también tener un carácter humilde. Siempre debe seguir aprendiendo con el fin de mejorar sus conocimientos técnicos y aptitudes quirúrgicas para el beneficio de sus pacientes. Debe escuchar a los pacientes. Los cirujanos que son arrogantes, con mal humor o excéntricos pueden no trabajar bien como parte de un equipo quirúrgico. Los cirujanos que son humildes poseen una mejor capacidad de impartir conocimientos con los residentes y estudiantes de medicina.

Otra característica, pero que ya no depende de la personalidad, es la habilidad quirúrgica, muchas veces innata y otras veces adquirida a través de los años.

Un bien cirujano debe, ante todo, ser buen médico, establecer un diagnóstico correcto para poder indicar el tratamiento adecuado, mejorando las posibilidades de éxito de la intervención. Si se hace un diagnóstico equivocado, el tratamiento tiene más chances de fracasar… Esto incluye la constante lectura de nuevos artículos y novedades que incluyen las principales revistas médicas.

O sea, el buen médico nunca termina de estudiar y perfeccionarse.

Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez 

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